Vordrucke & Merkblätter, sowie wichtige Links

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Beihilfeantrag

Beihilfeantrag [209 KB](am PC ausfüllbar)
Zusammenstellung der Aufwendungen zum Beihilfeantrag [545 KB](am PC ausfüllbar)

I. Allgemeine Informationsblätter und Vordrucke

Info-Blätter

Informationsblatt zu den wichtigsten Änderungen der NBhVO vom 01.Juli 2017
Allgemeines Informationsblatt
Informationsblatt zu den wichtigsten Änderungen der NBhVO zum 01.08.2013
Informationsblatt für neue Versorgungsempfänger
Informationsblatt zum Abzug von Eigenbehalten
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Zahnärztliche Leistungen
Befunderhebung des stomatognathen Systems-klinische Funktionsanalyse
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen im Ausland
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Fahrtkosten
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden
Allgemeines Informationsblatt zur Beihilfegewährung für das Tarifpersonal – Stand 01.01.2012 –
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die medizinische Fußpflege
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit einer Soziotherapie

Vordrucke

Erteilung einer Vollmacht [417 KB](am PC ausfüllbar)
Erklärung zum Familienzuschlag Konkurrenzsituation [410 KB](am PC ausfüllbar)
Meldung eines Unfalles vom Beihilfeberechtigten [151 KB](am PC ausfüllbar)
Antrag auf Abschlagszahlung für einen stationären Krankenhausaufenthalt / für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme [24 KB] (am PC ausfüllbar)
Antrag auf Abschlagszahlung für eine Dialysebehandlung [49 KB](am PC ausfüllbar)
Antrag auf Anerkennung der Aufwendungen für Fahrtkosten im Ausnahmefall [26 KB]

II. Informationsblätter und Vordrucke zu ambulanten psychotherapeutischen Leistungen

Informationsblatt zum Antragsverfahren für Leistungen im Rahmen einer Psychotherapie [38 KB]
Anlage zur Beihilfefähigkeit bei Psychotherapie [57 KB]
Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie [8 KB]
Antrag auf eine neuropsychologische Therapie zur Behandlung einer erworbenen Hirnschädigung / Hirnerkrankung

III. Informationsblätter und Vordrucke zu ambulanten und stationären Rehabilitationsmaßnahmen

Info - Blätter

Informationsblatt für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme [36 KB]
Informationsblatt für eine Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme [39 KB]

Vordrucke

Antrag für eine Stationäre Rehablitationsmaßnahme [13 KB]
Ärztliche Bescheinigung für eine ambulante / stationäre Rehabilitationsmaßnahme [20 KB]
Antrag für eine Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme [18 KB]
Ärztliche Bescheinigung für eine Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme [16 KB]

IV. Informationsblätter und Vordrucke zur Vorsorge und Prävention

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Vorsorge und Prävention [55 KB]
Verzeichnis der anerkannten Kurorte laut Runderlass des MF vom 02.01.2012 VD3-03541/0-1 [135 KB]
Informationsblatt für ambulante medizinische Vorsorgeleistungen [35 KB]
Informationsblatt für stationäre Vorsorgeleistungen für Kinder unter 14 Jahren [25 KB]

Vordrucke

Antrag für ambulante medizinische Vorsorgeleistungen [31 KB]
Ärztliche Bescheinigung für ambulante medizinische Vorsorgeleistungen in einem anerkannten Kurort [75 KB]

V. Informationsblätter und Vordrucke zur Haushaltshilfe

Informationsblatt Haushaltshilfe [20 KB]
Antrag und ärztliche Bescheinigung für eine Haushaltshilfe [97 KB]
Anlage zur Gewährung von Beihilfen für eine Haushaltshilfe [48 KB]

VI. Informationsblätter und Vordrucke zur Pflegebedürftigkeit

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit im häuslichen und teilstationären Bereich [66 KB]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bei vollstationärer Pflege in einer Pflegeeinrichtung [107 KB]
Informationen zum Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II)
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit einer Kurzzeitpflege bei schwerer Erkrankung

Vordrucke

Erklärung zum Einkommen bei stationärer Pflege [19 KB]

VII. Informationsblätter und Vordrucke zur Beihilfefähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln im Ausnahmefall

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittelbei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen [22 KB]

Vordrucke

Ärztliche Bescheinigung für das Vorliegen eines Ausnahmefalles bei der Verordnung von nichtverschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen [11 KB]

VIII. Informationsblätter und Vordrucke zur Anwendung der Härtefallregelung

Info-Blätter

Informationsblatt zur Anwendung der Härtefallregelung [43 KB]

Vordrucke

Antrag auf Befreiung vom Abzug der Eigenbehalte [539 KB](am PC ausfüllbar)
Antrag auf Beihilfe zu nicht verschreibungspflichtigen, apothekenpflichtigen Arzneimitteln [545 KB](am PC ausfüllbar)
Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung einer chronischen Erkrankung [506 KB](am PC ausfüllbar)

IX. Informationsblätter zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Hilfsmittel

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Hilfsmittel für Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle Körpersatzstücke [24 KB]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Sehhilfen [44 KB]

X. Informationsblätter zur Beihilfefähigkeit bei Heilmitteln

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP) [40 KB]

XI. Informationsblätter und Vordrucke zur Beihilfefähigkeit für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung [111 KB]

Vordrucke

Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung [99 KB]

XII. Informationsblätter und Vordrucke zur Dienstunfallfürsorge

Info-Blätter

Informationsblatt zur Dienstunfallfürsorge [57 KB]

Vordrucke

Meldung eines Dienstunfalls [57 KB](am PC ausfüllbar)
Meldung eines Wegeunfalls – als Anlage zur Meldung eines Dienstunfalls [272 KB](am PC ausfüllbar)
Antrag auf Erstattung von Kosten eines Heilverfahrens