Vordrucke & Merkblätter, sowie wichtige Links

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Anmeldung und Abmeldung von Beihilfeberechtigten (nur vom Mitglied auszufüllen)

An- / Abmeldeformular Beihilfe

Beihilfeantrag

Kurzantrag auf Beihilfe
Antrag auf Beihilfe (ausführlicher Antrag)
Zusammenstellung der Aufwendungen zum Beihilfeantrag

Direktabrechnung mit dem Krankenhaus

Allgemeines Informationsblatt zur Direktabrechnung mit dem Krankenhaus

I. Allgemeine Informationsblätter und Vordrucke

Info-Blätter

Allgemeines Informationsblatt [Stand 01.10.2019]
Allgemeines Informationsblatt zur Beihilfegewährung für das Tarifpersonal [Stand 01.01.2012]
Informationsblatt zu den wichtigsten Änderungen der NBhVO vom 01.Juli 2017
Informationsblatt für neue Versorgungsempfänger [Stand 01.01.2019]
Informationsblatt zum Abzug von Eigenbehalten [Stand 01.09.2017]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Zahnärztliche Leistungen [Stand 01.01.2012]
Befunderhebung des stomatognathen Systems-klinische Funktionsanalyse
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen im Ausland [Stand 01.08.2013]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Fahrtkosten [Stand 01.10.2019]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von wissenschaftlich nicht allgemein anerkannten Behandlungsmethoden [Stand 01.10.2019]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für die medizinische Fußpflege [Stand 01.01.2019]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit einer Soziotherapie [Stand 01.07.2017]

Vordrucke

Erteilung einer Vollmacht
Erklärung zum Familienzuschlag Konkurrenzsituation
Meldung eines Unfalles vom Beihilfeberechtigten
Antrag auf Abschlagszahlung für einen stationären Krankenhausaufenthalt / für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme
Antrag auf Abschlagszahlung für eine Dialysebehandlung
Antrag auf Anerkennung der Aufwendungen für Fahrtkosten im Ausnahmefall [Stand 01.10.2019]

II. Informationsblätter und Vordrucke zu ambulanten psychotherapeutischen Leistungen

Info-Blätter

Informationsblatt zum Antragsverfahren für Leistungen im Rahmen einer Psychotherapie [Stand 01.10.2019]
Anlage zur Beihilfefähigkeit bei Psychotherapie [Stand 01.10.2019]

Vordrucke

Antrag auf Anerkennung der Beihilfefähigkeit für Psychotherapie
Antrag auf eine neuropsychologische Therapie zur Behandlung einer erworbenen Hirnschädigung / Hirnerkrankung

III. Informationsblätter und Vordrucke zu ambulanten und stationären Reha Maßnahmen / Vorsorgeleistungen & Prävention

Info - Blätter

Informationsblatt für eine stationäre Rehabilitationsmaßnahme [Stand 01.10.2019]
Informationsblatt für eine Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme / Vorsorgeleistung [Stand 01.10.2019]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Vorsorge und Prävention [Stand 01.01.2015]
Verzeichnis der anerkannten Kurorte laut Runderlass des MF vom 02.01.2012 VD3-03541/0-1 [Stand Januar 2018]
Informationsblatt für ambulante medizinische Vorsorgeleistungen [Stand 01.08.2013]
Informationsblatt für stationäre Vorsorgeleistungen für Kinder unter 14 Jahren [01.08.2013]

Vordrucke

Antrag für eine Stationäre Rehablitationsmaßnahme [Stand 01.08.2013]
Antrag auf ambulante medizinische Vorsorgeleistungen [Stand 01.03.2016]
Ärztliche Bescheinigung für eine ambulante / stationäre Rehabilitationsmaßnahme / Vorsorgeleistung [Stand 01.10.2019]
Antrag für eine Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme / Vorsorgeleistung [Stand 01.08.2013]
Ärztliche Bescheinigung für eine Mutter-Kind oder Vater-Kind-Rehabilitationsmaßnahme / Vorsorgeleistung [Stand 01.10.2019]

IV. Informationsblätter und Vordrucke zur Haushaltshilfe

Info-Blätter

Informationsblatt Haushaltshilfe [Stand 01.01.2020]

Vordrucke

Antrag und ärztliche Bescheinigung für eine Haushaltshilfe [Stand 01.10.2019]
Anlage zur Gewährung von Beihilfen für eine Haushaltshilfe [01.01.2020]

V. Informationsblätter und Vordrucke zur Pflegebedürftigkeit

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bei dauernder Pflegebedürftigkeit im häuslichen und teilstationären Bereich [Stand 01.07.2017]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen bei vollstationärer Pflege in einer Pflegeeinrichtung [Stand 01.07.2017]
Informationen zum Zweiten Pflegestärkungsgesetz (PSG II) [Stand Januar 2016]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit einer Kurzzeitpflege bei schwerer Erkrankung [Stand 01.07.2017]

Vordrucke

Erklärung zum Einkommen bei stationärer Pflege

VI. Informationsblätter und Vordrucke zur Beihilfefähigkeit von nicht verschreibungspflichtigen Arzneimitteln im Ausnahmefall

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für nicht verschreibungspflichtige Arzneimittelbei der Behandlung schwerwiegender Erkrankungen [Stand 21.01.2019]

Vordrucke

Ärztliche Bescheinigung für das Vorliegen eines Ausnahmefalles bei der Verordnung von nichtverschreibungspflichtigen Arzneimitteln zur Behandlung schwerwiegender Erkrankungen [Stand 21.01.2019]

VII. Informationsblätter und Vordrucke zur Anwendung einer Härtefallregelung

Info-Blätter

Informationsblatt zur Anwendung der Härtefallregelung [Stand 01.07.2017]

Vordrucke

Antrag auf Befreiung vom Abzug der Eigenbehalte (§46 Abs. 1 NBhVo)
Antrag auf Beihilfe zu nicht verschreibungspflichtigen, apothekenpflichtigen Arzneimitteln (§46 Abs. 3 NBhVo)
Ärztliche Bescheinigung zur Feststellung einer chronischen Erkrankung

VIII. Informationsblätter und Vordrucke zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Hilfsmittel

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen für Hilfsmittel für Geräte zur Selbstbehandlung und Selbstkontrolle Körpersatzstücke [Stand 01.07.2017]
Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit von Aufwendungen für Sehhilfen [Stand 01.09.2016]

IX. Informationsblätter und Vordrucke zur Beihilfefähigkeit bei Heilmitteln

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit der Aufwendungen einer erweiterten ambulanten Physiotherapie (EAP) [Stand 01.01.2019]

X. Informationsblätter und Vordrucke zur Beihilfefähigkeit für Maßnahmen zu einer künstlichen Befruchtung

Info-Blätter

Informationsblatt zur Beihilfefähigkeit für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung [Stand 24.09.2014]

Vordrucke

Behandlungsplan für Maßnahmen zur künstlichen Befruchtung

XI. Informationsblätter und Vordrucke zur Dienstunfallfürsorge

Info-Blätter

Informationsblatt zur Dienstunfallfürsorge [Stand 01.11.2019]
Allgemeine Hinweise zu Dienstunfällen & Dienstunfallfürsorge [Stand 01.11.2019]
Informationsblatt zur Meldung eines Dienstunfalles aufgrund psychischer Erkrankung [Stand 01.04.2020]

Vordrucke

Meldung eines Dienstunfalls [Stand 01.11.2019]
Meldung eines Wegeunfalls – als Anlage zur Meldung eines Dienstunfalls [Stand 01.11.2019]
Schweigepflichtsentbindung
Antrag auf Erstattung von Kosten eines Heilverfahrens